Проблема гнойной инфекции за последние десятилетия вновь стала привлекать внимание врачей многих специальностей, что объясняется нарастанием частоты возникновения воспалительных процессов, увеличением числа случаев тяжелого течения инфекций, иногда с атипичными клиническими проявлениями.
Меняется, в частности, клиническая картина течения острой и хронической одонтогенной инфекции, возрастает число осложнений, нередки случаи продолжительного течения заболеваний с выраженными деструктивными изменениями в костной ткани.
Несмотря на введение в широкую практику эффективных антибактериальных химиотерапевтических средств, более совершенных методов лечения осложнений кариеса зубов, одонтогенная инфекция продолжает представлять угрозу для здоровья и жизни человека.
Это, казалось бы, несоответствие имеет свои объективные причины, одни из которых обусловлены высокой изменчивостью свойств микроорганизмов и характером их взаимодействия с макроорганизмом, другие связаны с некоторыми сдвигами в общей и местной иммунологической реактивности организма. В связи с указанными обстоятельствами настоящий сайт является своевременным и необходимым пособием для врачей-стоматологов, занимающихся лечением больных с одонтогенными воспалительными процессами.
Сайт представляет собой обобщение клинических наблюдений и лечения больных с острой одонтогенной инфекцией в клинике, руководимой автором, а также исследований последних лет ведущих клиник хирургической стоматологии.
Основные разделы написаны с учетом новых данных о патогенезе одонтогенных воспалительных процессов и некоторых особенностей клинических проявлений.
Лечебные мероприятия наряду со старыми включают новые методы терапии гнойных воспалительных процессов.
Данная работа, являясь обобщением опыта по комплексному лечению большого числа больных с одонтогенной инфекцией, представляет несомненную ценность для практического здравоохранения.
За последние годы изменилась клиника острой одонтогенной инфекции как за счет усиления вирулентности микроорганизмов, снижения чувствительности к антибиотикам, так и изменения реактивности макроорганизма. По сведениям многих исследователей, увеличилось количество заболеваний с тяжелым клиническим течением, стали учащаться такие осложнения, как медиастиниты, тромбофлебиты и септикопиемия, остеомиелиты.
Этим объясняется тот факт, что в клинике хирургической стоматологии актуальность проблемы воспалительных заболеваний возросла. Исследователи совершенно оправданно стали придавать особое значение не только изучению свойств микрофлоры, но и характеру реакции макроорганизма на инфекционную агрессию. Исходя из полученных результатов, авторы предлагают самые разнообразные комбинации лечебных мероприятий, направленных на корригирование тех или иных нарушений функций макроорганизма, т. е. на восстановление гомеостаза.
Основой предупреждения осложнений кариеса является планово-профилактическая санация зубов и полости рта. В то же время на современном этапе развития стоматологии не утратили актуальности и частные задачи этой проблемы. Одним из кардинальных вопросов острой одонтогенной инфекции является предупреждение перехода острой фазы в хроническую, т. е. профилактика некроза костной ткани челюсти в очаге воспаления, в патогенезе которого немаловажная роль принадлежит местным нарушениям гемодинамики в системе микроциркуляции.
Причины нарушения кровоснабжения тканей могут быть различными. Так, ведущим звеном в патогенезе этих изменений являются тромбоз, тромбоэмболия; согласно теории Г. И. Семенченко (1958), причиной некроза являются нейротрофические процессы, приводящие к тем или иным сосудистым нарушениям; авторы третьей — аллергической — теории некроза костной ткани при остеомиелитах придают решающее значение изменению химического состава среды костного мозга и сдавлению внутрикостных сосудов экссудатом.
Вероятно, в патогенезе некроза костной ткани при остеомиелите участвуют многие факторы, так как сам процесс некроза кости происходит только после выключения кровоснабжения.
В настоящее время исследователи все более настойчиво стали высказывать мнение об активной реакции системы гемокоагуляции на острую инфекцию, протекающую в этой области по гиперергическому типу. Это положение имеет большое значение в стоматологии, так как в связи с анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области воспаление здесь, как правило, имеет тенденцию к гиперергии, по типу феномена Артюса — Сахарова. Качественные изменения фибриногена при этом приводят к выпадению фибрина, закупорке сосудов, т. е. к гемодинамическим нарушениям с последующим некрозом участка кости. Исходя из этого, представляет определенный интерес изучение изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях.
В клинике хирургической стоматологии вопросы гемокоагуляции при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области изучались на протяжении ряда лет. Исследования показали, что свертывающая и противосвертывающая системы крови принимают активное участие в патогенезе указанных заболеваний.
Уделено особое внимание вопросам профилактики некроза костной ткани, т. е. комплексному лечению рассматриваемой группы заболеваний с учетом фазы развития воспаления в мягких тканях и в кости. Учитывая насущные потребности практического здравоохранения, в работе приведены обоснования для введения единой классификации воспалительных процессов лица и челюстей, что необходимо для изучения заболеваемости.
Неврологическая симптоматика заболеваний системы тройничного нерва, обусловленных поражением зубочелюстной системы, ограничивается в основном полостью рта и лицевой областью. Вследствие этого больные обычно обращаются за помощью к стоматологам, которые, не будучи глубоко знакомы с неврологией, не могут оказать в полном объеме-лечебной помощи таким больным.
С другой стороны, неврологи, не зная особенностей патологии челюстно-лицевой области, нередко испытывают значительные затруднения как в диагностике, так и в лечении больных этой группы. Поэтому в данной книге приведены особенности клинических проявлений, дифференциальная диагностика, лечебные мероприятия для такой сложной группы нейростоматологических заболеваний, какой являются одонтогенные поражения системы тройничного нерва.
На сайте описаны все основные группы одонтогенных поражений системы тройничного нерва, что позволяет пользоваться ею не только как справочником, но и как руководством при изучении диагностически сложных нейростоматологических заболеваний, с которыми встречается практический врач.
Читателей заинтересует и теоретическое обоснование развития болевого синдрома в зоне иннервации системы тройничного нерва, что имеет непосредственное отношение к лечебным мероприятиям.
Несомненной заслугой авторов является их стремление довести до практического врача конкретные методы лечения при этом виде патологии.
Исследования последних лет показали, что среди факторов, вызывающих поражения системы тройничного нерва, важная роль принадлежит патологии зубочелюстной системы.
В литературе имеются единичные сообщения о том, что заболевания зубочелюстной системы могут быть причиной возникновения невралгии тройничного нерва. Обычно изложение таких клинических проявлений встречается лишь как описание редко встречающихся случаев. В результате до настоящего времени нет четких данных, объясняющих механизм развития одонтогенных поражений системы тройничного нерва.
В опубликованных работах совершенно недостаточно освещены вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики одонтогенных поражений системы тройничного нерва. Это свидетельствует о том, что терапия этих заболеваний является очень сложной задачей.
Клиническое наблюдение больных с одонтогенными поражениями системы тройничного нерва в нейростоматологическом отделении кафедры нервных болезней стоматологического факультета показывает, что эти заболевания являются неоднородной группой болезней. Среди них встречаются одонтогенная тригеминальная невралгия; одонтогенные невралгии отдельных нервов, основных ветвей тройничного нерва; одонтогенная дентальная плексалгия; одонтогенные невриты (невропатии) луночковых, язычного, небного, щечного и других нервов.
С этими заболеваниями приходится сталкиваться врачам различных специальностей: невропатологам, стоматологам, терапевтам и т. д., что создает дополнительные трудности при диагностике. Характер же заболевания предопределяет сложное, комплексное лечение.
Изучение боли является серьезной задачей медико-биологических исследований. В клинической медицине и нейрофизиологии эта проблема с полным основанием может быть причислена к одной из центральных. Литература о боли столь же неисчерпаема, как и многообразна. Еще со времен Дарвина утвердилось мнение о том, что боль — важнейший приспособительный инструмент, развившийся в процессе естественного отбора. Это направление в учении о боли подчеркивает сигнальную, сторожевую функцию боли. Недаром в монографии, посвященной боли, называет ее прежде всего другом человека. С другой стороны, боль часто становится тяжелым патологическим состоянием, принося жесточайшие страдания, лишает покоя, сна, работоспособности, а иногда и жизни. При этом в организме человека возникают тяжелые эмоционально-психические изменения. Данный аспект проблемы нашел отражение в многочисленных художественных и научных публикациях. Мы мучительно переживаем боль при невралгии тройничного нерва, хотя она нас ни о чем не информирует и ни от чего не защищает. Автор не случайно в качестве примера мучительных болей избрал невралгию тройничного нерва, так как она является одним из наиболее демонстративных проявлений тяжелейших болевых синдромов и в то же время среди других невралгий занимает доминирующее место. В связи с этим тригеминальная невралгия выделена в самостоятельную клиническую форму.
За последние десятилетия были проведены детальные исследования, посвященные различным аспектам невралгии тройничного нерва. Следует отметить большой вклад, внесенный в разработку данной проблемы отечественной школой неврологов, в работах которых нашел отражение ряд клинических вопросов диагностики и дифференциальной диагностики невралгии тройничного нерва; получили определенное решение некоторые аспекты этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания. Одновременно проводились разработки нейрохирургического направления в лечении невралгии тройничного нерва.
Однако в данной проблеме остается много неясного, спорного и просто недостаточно изученного. И это относится к основным ее разделам, а именно: этиологии тригеминальной невралгии, патогенезу и принципам терапии.
Клиницистами давно отмечен факт преимущественного поражения II и III ветвей и редкость невралгии I ветви тройничного нерва. Несколько десятилетий назад ряд исследователей высказали предположение, что это связано с узостью костных каналов, в которых проходят II и III ветви тройничного нерва. Однако никто из исследователей прямых доказательств этого не представил.
Известен и высокий удельный вес сосудистой патологии у больных невралгией тройничного нерва, что находится в прямой связи с пожилым возрастом, в котором преимущественно и появляется данное заболевание. В настоящее время имеется ряд публикаций, посвященных исследованию возможного значения сосудистого фактора в качестве причины возникновения невралгии тройничного нерва. Однако и здесь прямые доказательства в пользу названной концепции отсутствуют, т. е. остается неясным, являются ли общие сосудистые заболевания тем фоном, на котором развивается тригеминальная невралгия, либо они имеют к ее этиологии более интимное отношение.
Некоторые авторы приводят описания больных с клинической картиной так называемой идиопатической тригеминальной невралгии, у которых во время операции были обнаружены различные механические факторы, обусловившие ее развитие. Тем не менее ряд исследователей делят невралгию тройничного нерва на первичную, или эссенциальную, идиопатическую и вторичную, или симптоматическую, указывая, что клинические проявления идиопатической и симптоматической невралгии тройничного нерва различны.
До настоящего времени нет единого мнения по вопросу о состоянии чувствительности у больных невралгией тройничного нерва. Одни исследователи считают, что при невралгии тройничного нерва нарушения чувствительности в области лица отсутствуют, другие указывают на ее разнообразные изменения.
Представления относительно патогенеза тригеминальной невралгии также противоречивы и недостаточно аргументированы. До сих пор существуют малообоснованные концепции как центрального, так и периферического генеза заболевания. В этом плане имеет большое значение то обстоятельство, что до настоящего времени не было представлено убедительных доказательств патологических изменений в периферических ветвях тройничного нерва и прилегающих к нему тканях, которые могли бы объяснить болевые пароксизмы, столь характерные для невралгии тройничного нерва. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению морфологического состояния ветвей тройничного нерва при невралгии. Однако никому из исследователей при этом заболевании не удалось выявить каких-либо существенных изменений в аксонах тройничного нерва. В связи с этим часть авторов стали расценивать невралгию тройничного нерва как функциональное заболевание.
У сторонников центральной теории патогенеза невралгии тройничного нерва нет достаточные фактических данных и четких представлений относительно конкретных механизмов болезни. По нашему мнению, весьма перспективной является попытка целостного подхода к пониманию патогенеза тригеминальной невралгии с учетом конкретной роли как периферических, так и центральных механизмов, предпринятая, в работах которых даны представления о невралгии тройничного нерва как мультинейрональном рефлексе.
Что касается лечения невралгии тройничного нерва, то в настоящее время установлен высокий эффект противоэпилептических средств. Однако именно в связи с этим возникли вопросы, которые ожидают своего решения, в частности о дозировке и длительности терапии поддерживающими дозами противоэпилептических препаратов, о профилактике рецидивов, о тактике врача в случае обострения болезни на фоне применения противоэпилептических средств, о критериях бесперспективности медикаментозной терапии и показаниях к хирургическому лечению.
Таким образом, данные литературы показывают, что в современных представлениях относительно невралгии тройничного нерва имеется много неясных и нерешенных вопросов, касающихся основных ее разделов — этиологии, патогенеза, ряда клинических представлений и, наконец, принципов терапии. В основу работы положены результаты наблюдения за 280 больными невралгией тройничного нерва. Десятилетний опыт работы позволил авторам дополнить существующие представления о причинах возникновения заболевания и механизмах реализации болевых пароксизмов. В монографии освещены с современных позиций клиника и лечение больных невралгией тройничного нерва.
